山西朔州(中煤集團)山陰金海洋水泉煤業(yè)有限公司2025年“10·3”一般頂板事故調查報告　　(部分內容)

按照《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十四條 事故處理的情況由負責事故調查的人民政府或者其授權的有關部門、機構向社會公布，依法應當保密的除外。

2025 年 10 月 3 日 3 時 58 分，山西朔州山陰金海洋水泉煤業(yè)有限公司(以下簡稱水泉煤業(yè))井下 49106 綜采工作面 40 號液壓支架處發(fā)生一起一般頂板事故，造成 2 人遇難，直接經濟損失 229.8 萬元。

中國中煤能源集團有限公司(以下簡稱中煤集團)　　擁有煤炭資源儲量 700 億噸以上，生產及在建煤礦69 座，煤炭總產能 3.1 億噸/年，煤炭年貿易量近 4 億噸。

中煤集團山西華昱能源有限公司(以下簡稱華昱公司)　　華昱公司共有 11 座礦井，分布于朔州市山陰縣、平魯區(qū)兩地，煤炭生產能力為 1900 萬噸/年。

水泉煤業(yè)位于山西省朔州市山陰縣玉井鎮(zhèn)東莊村西，隸屬于華昱公司。核定生產能力 300 萬噸/年，批準開采 4～9 號煤層，目前開采 9 號煤層，礦井剩余可采儲量 5436.5 萬噸，服務年限18.2 年。該礦為低瓦斯礦井，水文地質類型為中等，9 號煤層為自燃煤層，煤塵具有爆炸危險性，無沖擊地壓危險性。

事故發(fā)生經過

2025 年 10 月 2 日 22 時 40 分左右，綜采隊夜班跟班副隊長許某平、當班班長黃某某主持召開班前會，當班共出勤 17 人。

班前會上許某平組織作業(yè)人員觀看了《黑色三分鐘 生死一瞬間》視頻教材，并強調了各組的安全注意事項。

23 時 10 分左右，夜班作業(yè)人員乘車入井，到達 49106 工作面運輸順槽帶式輸送機機頭后，跟班隊長許某平和當班班長黃某某進行了現(xiàn)場安全確認，隨后對作業(yè)人員進行了分工，安排采煤機司機張某某、于某結先清煤后負責采煤機割煤;張某輝、朱某位負責拉移運輸順槽超前支架;張某營、黃某某負責超前拉移支架;汪某委、張某旗負責拉移回風順槽超前支架;石某基負責轉載機處排水;范某斌、宋某負責看護工作面風泵和電泵;許某平、丁某波、江某抗、冀某峰負責接排水管，賈某豹負責集控臺設備操作，趙某武負責在操作臺巡查開關偷停故障，作業(yè)人員分頭進行作業(yè)前準備工作。

10 月 3 日 2 時左右，班長黃某某帶領采煤機司機于某結、張某某進行割煤，采煤機先由 70 號支架向刮板輸送機機尾方向割煤，到達機尾后返刀向刮板輸送機機頭方向割煤，采煤機前滾筒運行至 40 號支架處時，因工作面巖壁存在大塊砂巖，采煤機往返三次進行切割，3 時 58 分，工作面巖壁上部大塊砂巖突然冒落，頂部大量松散巖體跟隨著大塊巖石冒落涌入工作面，將在液壓支架前跟機作業(yè)的班長黃某某、采煤機司機張某某掩埋。

事故原因和性質

(一)事故原因

1.直接原因

49106綜采工作面截割到向斜軸部裂隙發(fā)育區(qū)和風氧化帶復合區(qū)時，40 號液壓支架前空頂區(qū)域發(fā)生漏頂，頂部松散體隨著大塊巖石冒落，班長和采煤機司機違章在液壓支架立柱前跟機作業(yè)，被冒落的矸石埋壓致死。

2.間接原因

(1)隱蔽致災因素治理管控不嚴格。水泉煤業(yè)對 49106 綜采工作面隱蔽致災因素治理管控不嚴格，對向斜軸部和風氧化帶疊加災害治理認識不足，制定的《49106 工作面頂板注漿治理方案及施工安全技術措施》未充分考慮地質構造、充水條件、風氧化帶等復合災害演化。開展治理效果檢驗不嚴格，在注漿治理及效果檢驗存在盲區(qū)的情況下盲目判定風氧化帶無破碎區(qū)，對漿體擴散范圍和固結效果判斷不準確。

(2)安全教育培訓不到位，“三違”問題突出。水泉煤業(yè)職工安全教育培訓不到位，開展“起底式”全員安全意識和安全素養(yǎng)培訓效果不佳，汲取事故案例教訓不深刻，職工自保互保聯(lián)保意識不強，現(xiàn)場存在違章指揮、違章作業(yè)行為。

(3)華昱公司技術把關不嚴格。華昱公司對水泉煤業(yè) 49106綜采工作面風氧化帶治理方案未組織論證、評審，監(jiān)督檢查災害治理和效果檢驗情況不到位。

(4)煤礦安全監(jiān)管專員履職不嚴格。山陰縣應急管理局派駐水泉煤業(yè)煤礦安全監(jiān)管專員履行監(jiān)管職責不到位，對水泉煤業(yè)49106 綜采工作面風氧化帶的風險認識不足，對災害治理和效果檢驗情況不到位問題失察。

(二)事故性質

經調查認定，這起事故是一起生產安全責任事故。

事故責任及處理建議

本起事故共對 16 名責任人分別給予黨紀政務處分、行政處罰或其他處理，其中水泉煤業(yè) 11 人，華昱公司 3 人，山陰縣應急管理局 2 人。

水泉煤業(yè)發(fā)生一起一般生產安全責任事故，造成 2 人遇難，礦井重大災害治理存在盲區(qū)，效果檢驗走過場，盲目組織生產，情節(jié)特別嚴重，影響特別惡劣，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第(一)項、第一百一十四條第二款之規(guī)定，對水泉煤業(yè)罰款人民幣叁佰萬元整(¥3,000,000.00)。

華昱公司未認真履行對所屬礦井的安全管理職責，責成其分別向朔州市人民政府和中煤集團作出書面檢查。

防范措施及整改建議

(一)進一步樹牢安全發(fā)展理念。

(二)進一步深化重大災害治理。

(三)進一步強化現(xiàn)場安全管理。

(四)進一步強化安全教育培訓。

(五)嚴格落實企業(yè)主體責任。

(六)進一步強化落實政府屬地責任及部門監(jiān)管責任。